DOC resistente: quando le cure sembrano non funzionare
Quando il Disturbo Ossessivo Compulsivo non risponde alle cure: resistenza reale, pseudo-resistenza e possibilità terapeutiche
Quando si può parlare davvero di DOC resistente?
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo può essere molto invalidante. Tuttavia, oggi disponiamo di trattamenti efficaci e supportati dalla ricerca.
Tra questi, la psicoterapia cognitivo-comportamentale con Esposizione e Prevenzione della Risposta (ERP) e il trattamento farmacologico rappresentano i principali strumenti terapeutici.
Esistono però persone che, nonostante le cure, continuano a presentare ossessioni e compulsioni importanti. In questi casi si parla spesso di DOC resistente al trattamento.
Ma attenzione: una risposta insufficiente alla terapia non significa necessariamente che il disturbo sia davvero resistente.
Prima di arrivare a questa conclusione è necessario verificare che i trattamenti siano stati effettuati in modo adeguato, per durata, intensità e qualità.
Vera resistenza o pseudo-resistenza nel DOC?
Prima di parlare di DOC resistente al trattamento, è necessario capire se ci troviamo davvero di fronte a una resistenza oppure a quella che viene definita pseudo-resistenza.
Non sempre, infatti, una terapia che non ha prodotto i risultati sperati significa che il Disturbo Ossessivo Compulsivo sia realmente resistente.
Una terapia farmacologica troppo breve, non adeguatamente impostata o interrotta precocemente può non rappresentare una vera prova terapeutica.
Allo stesso modo, aver seguito una psicoterapia generica non significa necessariamente aver effettuato un trattamento specifico per il Disturbo Ossessivo Compulsivo.
Anche l’ERP – Esposizione con Prevenzione della Risposta può risultare poco efficace quando viene applicata in modo discontinuo, quando le esposizioni sono troppo prudenti oppure quando continuano, magari senza essere riconosciuti, evitamenti, rassicurazioni e rituali mentali.
Il paziente può quindi avere l’impressione di aver già “provato tutto”, quando in realtà alcuni dei meccanismi che mantengono il DOC sono ancora pienamente attivi.
Prima di definire un caso come realmente resistente è quindi fondamentale ricostruire con attenzione quali trattamenti sono stati effettuati, per quanto tempo e con quale modalità.
Quando l’ERP non produce i risultati attesi
L’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) è uno dei trattamenti più efficaci per il Disturbo Ossessivo Compulsivo.
Ma non basta “esporsi” per poter dire di aver fatto realmente ERP.
Durante l’esposizione, la persona entra intenzionalmente in contatto con pensieri, immagini, situazioni o sensazioni che attivano il dubbio ossessivo e, nello stesso tempo, prova a non mettere in atto le compulsioni utilizzate abitualmente per ridurre l’ansia o ottenere certezza.
Il problema è che alcune compulsioni sono molto evidenti, mentre altre possono essere più difficili da riconoscere.
Ruminare mentalmente, controllare i propri ricordi, analizzare continuamente ciò che si prova, chiedere rassicurazioni o evitare determinate situazioni possono continuare ad alimentare il ciclo ossessivo-compulsivo, anche quando il paziente sta apparentemente svolgendo delle esposizioni.
Per questo, quando il trattamento del DOC sembra non funzionare, è importante chiedersi non soltanto se siano state effettuate delle esposizioni, ma soprattutto come siano state effettuate.
L’obiettivo dell’ERP non è ottenere la certezza che ciò che si teme non accadrà.
È imparare progressivamente a tollerare l’incertezza e a rinunciare alla necessità di neutralizzarla attraverso il rituale.
Quando la vita viene organizzata intorno al DOC
Quando il Disturbo Ossessivo Compulsivo dura a lungo, il problema non riguarda più soltanto ossessioni e compulsioni.
Progressivamente, il DOC può iniziare a occupare spazi sempre più grandi della vita quotidiana.
Relazioni, lavoro, studio, interessi, viaggi e progetti possono essere ridotti, evitati oppure continuamente rimandati.
La persona può arrivare a pensare:
“Riprenderò a vivere quando starò meglio.”
“Farò quella scelta quando sarò finalmente sicuro.”
“Prima devo risolvere questo dubbio, poi potrò andare avanti.”
È una delle trappole più insidiose del DOC cronico o resistente.
La vita viene progressivamente sospesa in attesa di una certezza definitiva. Ma proprio la ricerca di quella certezza continua spesso ad alimentare il meccanismo ossessivo.
Per questo il trattamento del DOC resistente non dovrebbe concentrarsi soltanto sulla riduzione dei sintomi.
È importante aiutare la persona a recuperare gradualmente ciò che il disturbo ha sottratto: relazioni, autonomia, interessi, capacità di scegliere e possibilità di costruire nuovi progetti.
L’obiettivo non è aspettare che ogni ossessione scompaia prima di tornare a vivere.
È imparare, progressivamente, a riprendere la propria vita anche in presenza del dubbio.
ACT e Mindfulness nel DOC resistente
Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo resistente, il problema non è soltanto la presenza delle ossessioni.
Spesso è la lotta continua contro quei pensieri a rendere il disturbo ancora più invasivo.
La persona cerca di controllare ciò che pensa, verificare ciò che sente, eliminare il dubbio oppure raggiungere finalmente una certezza assoluta.
Ma più tenta di liberarsi dall’ossessione, più rischia di rimanerne intrappolata.
L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) e alcuni strumenti della Mindfulness possono essere integrati nel trattamento del DOC proprio per modificare questo rapporto con l’esperienza interna.
L’obiettivo non è dimostrare che il pensiero ossessivo sia falso.
Non è neppure imparare una tecnica per farlo scomparire.
Il lavoro consiste nel riconoscere pensieri, immagini e sensazioni per ciò che sono: eventi mentali che possono essere presenti senza dover necessariamente essere analizzati, controllati o neutralizzati.
Attraverso la defusione cognitiva, la persona impara progressivamente a creare una distanza dal contenuto ossessivo, senza trasformare ogni pensiero in un problema da risolvere.
Allo stesso tempo, l’accettazione dell’incertezza permette di rinunciare alla ricerca continua di garanzie.
ACT e Mindfulness non sostituiscono l’ERP nel trattamento del DOC, ma possono aiutarla a diventare più efficace, soprattutto quando il paziente continua a combattere interiormente contro il dubbio.
Il passaggio fondamentale diventa allora questo:
non aspettare di sentirsi finalmente sicuri per tornare a vivere, ma imparare a muoversi nella direzione dei propri valori anche quando una parte della mente continua a dubitare.
DOC, PANS e PANDAS: quando l’esordio è improvviso
Non tutti i casi di Disturbo Ossessivo Compulsivo in età pediatrica hanno lo stesso andamento.
In alcune situazioni, ossessioni, compulsioni o tic possono comparire in modo molto rapido e improvviso, con un cambiamento evidente rispetto al funzionamento precedente del bambino.
In questi casi può essere necessario approfondire anche la possibilità di condizioni come PANS o PANDAS.
La PANDAS è stata descritta in relazione alla comparsa improvvisa o al brusco peggioramento di sintomi ossessivo-compulsivi e/o tic in associazione a un’infezione da streptococco. La PANS comprende invece un quadro più ampio di esordio acuto di sintomi neuropsichiatrici.
Possono essere presenti, oltre ai sintomi del DOC, altri cambiamenti importanti: ansia marcata, regressioni comportamentali, alterazioni del sonno, difficoltà scolastiche, cambiamenti dell’alimentazione o improvvisa perdita di alcune abilità precedentemente acquisite.
È però importante evitare conclusioni affrettate.
La presenza di un DOC improvviso nel bambino non permette, da sola, di formulare una diagnosi di PANS o PANDAS.
Non esiste un singolo esame capace di confermare automaticamente queste condizioni. La valutazione deve essere clinica e medica, considerando l’esordio dei sintomi, la loro evoluzione e l’eventuale presenza di infezioni o altri fattori associati.
Quando esiste un sospetto, è quindi opportuno integrare la valutazione psicologica con un approfondimento pediatrico o neuropsichiatrico specialistico.
Anche in presenza di PANS o PANDAS, i sintomi ossessivo-compulsivi richiedono comunque una presa in carico specifica e non devono essere trascurati.
Resistente non significa incurabile
Quando il Disturbo Ossessivo Compulsivo resistente continua a produrre sintomi importanti nonostante trattamenti adeguati, è necessario rivalutare il caso nel suo complesso.
Prima di concludere che “non c’è più nulla da fare”, bisogna verificare nuovamente diagnosi, aderenza alle cure, qualità dell’ERP, eventuali compulsioni nascoste, evitamenti, disturbi associati e trattamento farmacologico.
Nei casi realmente resistenti possono essere valutate strategie terapeutiche ulteriori, sempre all’interno di percorsi specialistici.
Tra queste rientrano interventi farmacologici di potenziamento e, in alcuni pazienti con DOC grave e resistente al trattamento, tecniche di neuromodulazione come la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS), utilizzata come trattamento aggiuntivo rispetto a ERP e/o terapia farmacologica.
Nei quadri più gravi e refrattari possono essere considerate anche procedure molto più invasive, come la Deep Brain Stimulation (DBS), riservata a casi selezionati e seguiti in centri altamente specializzati.
Ma il concetto più importante è un altro.
DOC resistente non significa DOC incurabile.
Significa che il trattamento deve essere rivalutato, personalizzato e, quando necessario, integrato con strumenti diversi.
La terapia non deve promettere una vita completamente priva di pensieri ossessivi o di dubbi.
Deve aiutare la persona a recuperare progressivamente la capacità di scegliere, agire e vivere senza dover prima ottenere dal DOC una certezza impossibile.